Annons
X
Annons
X

Idagbloggen

Simon Kyaga

Simon Kyaga

Efter några dagar på Amerikanska psykiatriska föreningens (APA) årsmöte i San Francisco framgår det trots all kritik som föregått publikationen av DSM-5 att intresset verkar vara massivt. Häromdagen pratade jag med en kollega som varit involverad i arbetet med DSM-5. Antalet förbeställningar skall nu vara uppe i över 180 000 exemplar. Eftersom manualen kostar omkring 1000 kr styck skulle det i sådana fall redan vara tydligt att DSM-5 blivit en ekonomisk framgång för APA.En av fördelarna med de ekonomiska intäkterna är att APA har råd att regelbundet flyga in forskare och kliniker som kan avsätta tid för arbetet med DSM. Där skiljer sig arbetet med DSM från mycket av det arbete som pågår med ICD – det parallella internationella systemet för sjukdomsklassifikation.

Nu diskuteras redan nästa version av DSM. Ett av skälen till att APA övergått från romerska siffror (DSM-III, DSM-IV osv.) är för att markera en ökad möjlighet för snabbare uppdateringar av manualen (DSM-5.1, DSM-5.2 osv.). Orsaken till det är förstås den snabbt växande kunskapen inom framförallt genetik och hjärnforskning.

Ett genomgående tema i DSM-5 var annars införandet av dimensionalitet i de psykiska diagnoserna. Dimensionalitet innebär att de psykiska sjukdomarna inte betraktas, som antingen eller utan snarare som tillstånd med gradvist ökande omfattning. I en ny sektion av DSM-5 med preliminära diagnoser föreslås bland annat den här typen av dimensionella beskrivningar av schizofreni och personlighetsstörningar. Dimensionaliteten anses bättre beskriva verkligheten, men har nackdelen av att vara mer komplicerade och mindre tillgängliga för kliniska beslut.

Nu växer också antalet förespråkare för DSM-5. Arthur Caplan skriver den 21 maj på TIME magazines hemsida att ett av skälen till kritiken mot DSM-5 är att man öppnade upp för kommentarer från allmänheten i ett tidigt skede. Flera kolleger jag pratat med under konferensen i San Francisco menar att de drygt 10 000 kommentarerna som flödade in gjorde att författarna av DSM-5 fick kalla fötter och inte vågade föreslå så omfattande förändringar. Att på motsvarande sätt öppna upp för allmänna kommentarer kring klassifikation av olika cancerformer vore förstås helt utesluten.

Den springande punkten är huruvida DSM-5 är användbar eller inte. Där borde det inte finnas någon tveksamhet. De ”stora” diagnoserna i DSM-5, som schizofreni, bipolär sjukdom, depression, panikångest och substansrelaterade störningar har acceptabel tillförlitlighet och kliniska studier visar att behandlingsinsatser utifrån dessa diagnoser (medicin och psykoterapi) har god effekt.

För mig blir det dock viktigt att hävda den enskilda patientens unika symtombild och situation. Därför tror jag också att framtiden är särskilt ljus för psykiatrin. Ingen annan medicinsk specialitet har så mycket att tjäna på den nu snabbt pågående utvecklingen mot personlig medicin (personalized medicine).

I avvaktan på det har vi DSM-5, som tillsammans med klinkerns goda omdöme borgar för bästa möjliga vård.

 

Simon Kyaga

Debatten här i San Francisco har fortsatt kring DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders). En diagnos som inte tilläts att ta plats i manualen på grund av bristfälligt vetenskapligt stöd var Sexmissbruk. Ledaren för arbetsgruppen om missbruk i DSM-5 Charles P. O’Brien avfärdade den kort med att säga: ”Bara för att en patient betalar för en behandling, innebär det inte att det finns en sådan sjukdom  (min översättning).”

Samtidigt som DSM-5 nu fastställts, så växer också forskningen om biomarkörer för psykisk sjukdom. Biomarkörer är tex. blodprov som kan förutsäga vilken psykiatrisk diagnos som är aktuell eller hur pass väl man kommer att svara på en specifik behandling. Det blev tydligt tidigare idag under en presentation om nikotinberoende. Alla som någon gång försökt att sluta röka vet hur svårt det är. Trots hjälpmedel som nikotinplåster och i vissa fall läkemedel, så är det bara en knapp femtedel som lyckas. Med det nya blodprovet kunde forskarna anpassa behandlingen. Antalet personer som lyckades sluta röka ökade då kraftigt.

Biomarkörer i all ära. En annan studie visade också tydligt att för personer med mer allvarligt beroende, såsom för opiater, så räckte det med att få träffa sin doktor lite oftare för att kunna förbättra sina chanser att tillfriskna. Allt som behövdes var ett femton minuters samtal.

Simon Kyaga

Så har den kommit, boken som definierar friskt och sjukt inom psykiatrin och i förlängningen hela vårt moderna samhälle: Diagnostical and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM), den amerikanska psykiatriska föreningens (APA) manual för definition av psykisk sjukdom.

När jag, en av 15 000 psykiatriker, anlände till det stora konventet som amerikanska psykiatriföreningen ordnat i San Francisco häromdagen kom jag att tänka på vad Bill Gates, grundaren av Microsoft, en gång sagt:

”Vi överskattar alltid den förändring som kommer att ske om två år men underskattar den förändring som kommer att ske efter tio.”
Med den pinfärska DSM-5 i min hand inser jag att Gates har rätt. Av alla kontroversiella förslag blev det mycket lite.

En oro var att antalet diagnoser skulle öka i omfattning, men i själva verket har antalet diagnoser minskat från 172 till 152 stycken i nya DSM-5. Mycket av minskningen beror på att flera diagnoser slagits ihop till en gemensam diagnos. Inte minst gäller det Aspergers syndrom, som numera ryms under autismdiagnosen.

Av de femton nya diagnoserna är det framförallt Premenstrual Dysphoric Disorder (påtaglig PMS), Binge Eating (Hetsätning) och Mild Neurocognitive Disorder (milda demenssymtom) som varit kontroversiella.

I samtliga fall har kritiker hävdat att gränsen mellan normalt och onormalt där är mycket svår att dra. Arbetsgrupperna inom DSM har dock gjort s.k. fältstudier där man sett att det inte är något problem om man faktiskt utgår från personer som söker vård för besvären. Genomgående för alla diagnoser i DSM är att syndromen måste ha klinisk relevans, det räcker alltså inte att man formellt har symtomen. Konsekvenserna är det avgörande.

David J. Kupfer, som lett arbetet med DSM-5 har varit noga med att påpeka att arbetet med DSM-5 framförallt vilat på klinisk användbarhet. När jag träffade honom idag verkade han dock ganska trött. Arbetet med DSM-5 har varit stormigt.

Trots att förändringarna i DSM-5 varit små, så kan ju faktiskt konsekvenserna bli riktigt stora. Går man igenom DSM-5, vilket jag gjort hela dagen idag, så inser man att DSM-5 faktiskt är en helt ny definition av psykisk sjukdom.

Varje liten förändring av skrivelse kommer nu att läsas av tiotusentals psykiatriker över världen och av patienter, anhöriga och representanter från myndigheter och försäkringsbolag. Konsekvenserna av det vet vi först om flera år. För mig blir det därför viktigt att tänka på många av de kloka ord jag hört av psykiatriker genom åren. En av dessa var Laura W. Roberts från Chicago University, som påpekade att:

”Vi är läkare med privilegium, ansvar och skyldighet att främja kunskapen i vården av patienter med psykisk sjukdom.”

Min förhoppning är att DSM-5 är ett steg i denna utveckling av förbättrad vård.

Läs mer om handboken som är psykiatrins bästsäljare DSM